賠償責任保険（生産物賠償、施設賠償）　提出フォーム

●　キッチンカー名（屋号）（必須）

●　ご担当者様氏名（必須）

●　メールアドレス（必須）

●　電話番号 ※携帯可（必須）

- -

● 保険会社名（必須）

●賠償責任保険（生産物賠償、施設賠償）　有効期限（必須）

●画像を下記よりアップロードしてください。

（有効期限・加入者名・契約内容（補償金額）・施設賠償加入済みがわかるページ）

jpgやpng等の画像の場合は「画像①〜③」のいずれかにアップロードをお願いいたします。
PDF等ドキュメントファイルの場合は「ファイル①〜③」のいずれかにアップロードをお願いいたします。

※画像およびファイル、それぞれ最大3つのファイルをアップロードすることが可能です。
※一つのファイルサイズは最大5MB程度でアップロードしてください。容量が大きすぎると送信エラーになる場合がございます。

● ご不明点、質問等

★　今回の申告に相違・虚偽はないこと、さらに、万が一、貴社の責任によって生じた事故等への賠償は貴社負担とします。
※虚偽報告があった場合、今後の出店をお断りさせていただく場合がございます。

※「確認画面へ」を押した後、下までスクロールして再度内容をご確認いただき、入力内容に間違いがなければ「送信する」を押してください。