●　キッチンカー名（屋号）（必須）

●　ご担当者様氏名

●　メールアドレス（必須）

●　電話番号 ※携帯可
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● 書類の種類（必須）

PL保険（生産物賠償保険） 自動車任意保険 車検証 営業許可証 その他

※ 「その他」を選択された場合、こちらへ書類名をご記入ください。

● 契約更新はお済みでしょうか。（必須）

はい いいえ

「いいえ」とご回答された方は、契約を更新後に本フォームのご回答をお願いいたします。

● 今回更新する書類の有効期限を入力してください。（必須）

● 今回の契約更新に伴い、契約内容、保険会社に変更はありませんか。（必須）

あります ありません

※ 「あります」とご回答された方は、新しい保険証書の有効期限・契約内容がわかるページを下記よりアップロードしてください。

jpgやpng等の画像の場合は「画像①〜③」のいずれかにアップロードをお願いいたします。
PDF等ドキュメントファイルの場合は「ファイル①〜③」のいずれかにアップロードをお願いいたします。

※画像およびファイル、それぞれ最大3つのファイルをアップロードすることが可能です。
※一つのファイルサイズは最大5MB程度でアップロードしてください。容量が大きすぎると送信エラーになる場合がございます。

● ご不明点、質問等

★　今回の申告に相違・虚偽はないこと、さらに、万が一、貴社の責任によって生じた事故等への賠償は貴社負担とします。
※虚偽報告があった場合、今後の出店をお断りさせていただく場合がございます。

※「確認画面へ」を押した後、下までスクロールして再度内容をご確認いただき、入力内容に間違いがなければ「送信する」を押してください。